介護保険に関する書類をダウンロードできます。

全般

• 被保険者証等再交付申請書(PDF形式/54.6KB)
• 送付先変更届（両面）(PDF形式/85.05KB)

介護認定を申請する時に必要な書類

• 要介護認定・更新認定・区分変更認定申請書(PDF形式/111.63KB)
• （記入例）要介護認定・更新認定・区分変更認定申請書(PDF形式/134.13KB)

介護サービスを利用する時に必要な書類

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDF形式/136.6KB)

福祉用具購入

• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書(PDF形式/183.13KB)

住宅改修

• 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請（請求）書(PDF形式/184.37KB)
• 住宅改修の承諾書(PDF形式/184.18KB)
• 居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い支給申請（請求）書(PDF形式/113.3KB)
• 居宅介護住宅改修費又は介護予防住宅改修費の受領委任払いに係る委任状(PDF形式/45.61KB)

貸与

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認書（両面）(PDF形式/101.55KB)
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する診断書（両面）(PDF形式/152.26KB)

その他

• 主治医意見書作成料請求書(PDF形式/153.584KB)
• 主治医意見書(PDF形式/247.85KB)
• 要介護認定等に係る情報提供申込書（両面）(PDF形式/118.97KB)
• 過誤申立書（通常）(PDF形式/106.63KB)
• 過誤申立書（同月）(PDF形式/106.27KB)
• 短期入所サービス利用（認定有効期間の概ね半数以上の利用）に関する理由書(PDF形式/93.55KB)

このページに関するお問い合わせは福祉介護課です。

本庁舎1階　〒300-0492　茨城県稲敷郡美浦村大字受領1515

電話番号：029-885-0340（代）　ファックス番号：029-885-5933

お問い合わせフォーム

[0]ﾄｯﾌﾟﾍﾟｰｼﾞ

© Miho Village. All Rights Reserved.