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国民健康保険の高額療養費

医療機関等に支払った一部負担金が高額になった場合、国保の担当窓口に申請して認められれば、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

高額療養費の計算

《計算する際に注意する点》

  • 入院時の食事代・差額ベッド代や保険適用外のものについては対象外です。
  • 歴月ごとの計算(月の1日~月末まで)となります。
  • 個人ごと・医療機関ごと(複数の診療科がある場合は診療科ごと)・入院と通院・医科と歯科のそれぞれで一部負担金が21,000円を超えたものが合算の対象となります。ただし、70歳以上の方については、すべての一部負担金が合算の対象となります。

《計算方法(70歳以上の方)》
入院の場合は、医療機関等の窓口での負担は自己負担限度額までとなります。
外来の場合は、医療機関等の窓口で一部負担金をいったん支払い、自己負担限度額を超えた分があとで支給されます。
また、同世帯の70歳以上の方全員の「入院時の窓口での負担」と「外来の自己負担限度額(自己負担限度額を超えない場合は、一部負担金の合計)」を合算することができ、自己負担限度額を超えた分があとで支給されます。

《計算方法(世帯全体)》
「高額療養費の計算方法(70歳以上の方)での自己負担限度額(自己負担限度額を超えない場合は一部負担金の合計)」と「70歳未満の方の合算対象の一部負担金 」を合算して、自己負担限度額を超えた分があとで支給されます。

自己負担限度額(70歳以上の方)

下記のとおり、平成29年8月から70歳以上の方の自己負担限度額が変更になります。

《平成29年8月診療分から》

所得区分 自己負担限度額
外来 入院または世帯単位
現役並み所得者 57,600円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
《4回目以降は44,400円》
一般 14,000円
《年度上限144,000円》
57,600円
《4回目以降は44,400円》
低所得2 8,000円 24,600円
低所得1 8,000円 15,000円

《平成29年7月診療分まで》

所得区分 自己負担限度額
外来 入院または世帯単位
現役並み所得者 44,400円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
《4回目以降は44,400円》
一般 12,000円 44,400円
低所得2 8,000円 24,600円
低所得1 8,000円 15,000円

 

「現役並み所得者」については、保険給付を参照してください。(ここをクリックしてください。)
「低所得2」とは、同世帯の国保加入者全員(擬制世帯主を含む)が住民税非課税で、低所得1に該当しない世帯が対象となります。
「低所得1」とは、同世帯の国保加入者全員(擬制世帯主を含む)が住民税非課税であり、それぞれの方の収入から必要経費、控除(年金収入は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円以下になる世帯が対象となります。また、同世帯の国保加入者全員が住民税非課税であり、老齢福祉年金受給者の方が対象となります。
「4回目以降」とは、過去12ヵ月に4回以上、高額療養費の支給があった場合の4回目以降の自己負担限度額となります。(「多数該当」といいます。)
「年度上限」とは、8月から翌年7月に支払う医療費の上限額です。
 

自己負担限度額(世帯全体)、(70歳未満の方)

所得区分 所得要件 自己負担限度額
所得が901万円を超える世帯 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
《4回目以降は140,100円》
所得が600万円超~901万円以下の世帯 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
《4回目以降は93,000円》
所得が210万円超~600万円以下の世帯 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
《4回目以降は44,400円》
所得が210万円以下の世帯 57,600円
《4回目以降は44,400円》
国保加入者(擬制世帯主を含む)全員が住民税非課税の世帯 35,400円
《4回目以降は24,600円》

所得とは、同世帯の国保加入者(擬制世帯主を除く)全員の基礎控除後の総所得金額等合計を差します。

「4回目以降」とは、過去12ヵ月に4回以上、高額療養費の支給があった場合の4回目以降(多数該当)の自己負担限度額となります。

70歳未満の方が入院した場合、限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)を医療機関に提示すると、窓口での一部負担金が自己負担限度額までの支払いとなります。認定証は国保年金課の窓口で事前に申請をして認められれば交付されます。

特定の病気で長期治療を要するときは

厚生労働大臣指定の特定疾病(下記の3つの疾病)で、長期にわたり高額な医療費がかかる場合は「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、窓口での負担は月額10,000円(慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者は20,000円)となります。

  • 人工透析が必要な慢性腎不全
  • 先天性血液凝固因子障害の一部
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因する後天性免疫不全症候群(HIV感染を含む)

高額医療・高額介護合算療養費

医療の自己負担額と介護の自己負担額とを合算し、算定基準額を超えた場合に支給されるものです(合算対象となるのは高額療養費と同じです)。国民健康保険の分はまとめて世帯主に、介護保険の分は自己負担額の比率に応じて、それぞれに按分して支給されます。(自己負担額の合算額から算定基準額を差し引き、その差額が500円を超えた場合に限り、支給されます。)
合算期間は、毎年8月1日から翌年7月31日までとなります。また、世帯状況・算定基準額をみるための基準日は7月31日となります。

算定基準額】

 《70歳未満の方》※1

所得の区分 限度額
所得901万円超 212万円
所得600万円超901万円以下 141万円
所得210万円超600万円以下 67万円
所得210万円以下 60万円
住民税非課税世帯 34万円

《70歳以上75歳未満の方》※2

所得の区分 限度額
現役並み所得 67万円
一般 56万円

低所得2

31万円
低所得1 19万円

 

世帯内に介護保険サービスを利用された方が複数いる場合、過剰に支給されることとなるため、上限額がより高く設定されることになります。(例:19万円が31万円に)

対象となる世帯に70~74歳の方と、70歳未満の方が混在する場合には、まず70~74歳の方に係る自己負担額の合算額に※2の算定基準額を適用し、なお残る負担額と70歳未満の方に係る自己負担額の合算額とを合算した額に※1の算定基準額が適用されます。

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは国保年金課です。

本庁舎1階 〒300-0492 茨城県稲敷郡美浦村大字受領1515

電話番号:029-885-0340(代) ファックス番号:029-885-5933

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  • 【最終更新日】2017年7月11日